이번에는 원격의료 중에서 보다 좁은 범위의 원격진료에 대해서 알아보자. 원격진료는 말 그대로 진료실에서 의사가 환자를 진료하는 행위를 전화, 문자, 이메일, 앱, 영상 통화 등의 통신 기술을 통해서 원격으로 하는 것을 의미한다.
흔히 원격진료라고 하면 영상 통화를 통해서 의사와 환자가 얼굴을 보면서 하는 것을 떠올리지만, 2016년 미국 시장을 기준으로 보면 지금까지의 사용률(overal adoption)은 화상 통화(22%)보다는 오히려 전화(59%), 이메일(41%), 문자 메시지 (29%), 앱(24%)이 더 높다. 다만 화상 원격진료의 사용률은 2015년 7%에서 2016년 22%로 1년 만에 크게 증가했다.
또한 의사-환자 간의 원격진료뿐만 아니라, 의료진 간의 협진이나 의견을 주고받기 위한 의사-의사 간의 원격진료도 있다. 국내 의료법에 따르면 의료진 간의 원격진료는 현재도 합법이다. 이번에는 이슈가 되고 있는 의사-환자 간의 원격진료에 대해서 다뤄보도록 하겠다.
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한국의 원격진료
한국에서 2017년 상반기 현재 의사-환자 간 원격의료가 불법이다. 복지부에서는 2016년 연초 업무보고에서 연내 원격의료의 합법화를 추진하겠다는 목표를 밝혔고, 이후 5월에는 의료법 개정안을 입법 예고한 후, 6월에는 의료법 개정안을 국회에 제출했다. 이 의료법 개정안에 따르면 환자의 건강 또는 질병에 대한 지속적 관찰, 상담, 교육, 진단 및 처방에 대한 원격의료를 허용하는 것으로 되어 있다. 다만, 의학적 안전성 확보 차원에서 원격의료의 대상은 재진환자나 경증 질환을 가진 환자로만 제한되었다.
의료법이 개정되기 위해서는 개정안이 국회를 통과해야 한다. 의료법 개정안이 국회의 동의를 받을 수 있을지 여부는 정치적인 문제와도 다분히 연관된다. 2016년 총선에서 당시 새누리당은 원격의료에 대한 찬성 입장을, 더불어민주당과 국민의당은 반대 입장을 발표했기 때문이다. 향후 복지부가 다시 원격의료 허용을 추진한다고 할지라도 이처럼 국회를 설득하는 절차를 거쳐야 하며, 진보와 보수 정당의 입장차가 다를 수 있다는 것을 이해하고 넘어가도록 하자.
이처럼 한국에서는 아직 원격진료가 허용되지 않았고, 언제 허용될지에 대해서도 불확실한 상황이다. 그러므로 미국과 같이 현재 원격진료가 활발하게 진행되고 있는 사례를 바탕으로 이를 알아볼 수밖에 없다. 하지만 한국과 미국은 의료 체계 자체가 매우 다르므로 이러한 차이점을 분명하게 이해할 필요가 있다.
성장하는 미국의 원격진료 시장
미국에서는 1990년대부터 원격 의료가 본격적으로 활성화되기 시작했다. 넓은 면적으로 인해서 지역별로 의료 수준이 크게 상이하며, 의료 접근성 문제가 심각하기 때문이다. 이에 따라 시골과 대도시 병원 간의 원격 의료에 대한 필요성이 제기되었고, 1993년 미국원격의료협회(American Telemedicine Association, ATA)가 설립되면서 본격적으로 원격의료가 시행되었다.
미국에서는 주별로 원격의료에 대한 규정이 다르다. 원격의료의 정의, 자격요건, 의료 사고 발생 시 손해배상 책임 여부, 보험 적용 여부 등이 주별로 상이하므로 세부적으로 들어가면 매우 복잡해진다 [ref]. 미국원격의료협회는 미국 50개 주정부별로 원격의료 정책이 복잡한 상황임을 파악하고, 각 주별 원격의료 정책 현황을 정리하여 발표하기도 했다.
미국의 다양한 원격의료 회사들 (출처: Healthpopuli)
미국에서 원격진료는 현재 다양한 기업에 의해서 활발하게 시행되고 있으며, 관련 산업은 해마다 폭발적으로 성장하고 있다. 2014년 미국에서는 6건의 진료 중에 1건은 이미 원격으로 이루어지고 있다는 보고가 있었으며, 2020년까지 원격 진료 건수는 2배로 늘어날 것이라고도 예상되고 있다.
또한 2016년 7월에 출판된 JAMA 논문에는 미국의 원격진료 횟수는 100만 건을 넘어설 것이라는 예측이 있었다. 아래에서 자세하게 살펴볼 미국 최대의 원격진료 회사 텔라닥(teladoc)의 2016년 원격진료 횟수만 하더라도 95만 건이었으며, 이 회사는 2017년 예상 진료수는 무려 140만 건이다. 뿐만 아니라, 미국 최대의 보험사인 카이저 퍼머넌테(Kaiser Permanente)는 2016년 이뤄진 1억 건 이상의 진료 중에, 사상 최초로 대면진료보다 원격진료가 더 많이 이뤄졌다고 밝히기도 했다.
뿐만 아니라, 직원들에게 원격의료 서비스를 제공하려는 기업들도 늘어나고 있다. 2014년 타워즈 왓슨(Towers Watson)이 직원수가 1,000명 이상인 미국 기업들을 대상으로 조사한 바에 따르면, 직원들에게 원격 의료 서비스를 제공하려는 기업은 2014년 22%에서 2015년 37%로 증가할 것으로 예상되었다. 또한, 34%의 추가적인 회사들은 2017년까지 원격 진료를 직원들에게 제공하는 것을 고려하겠다고 밝혔다. 즉, 2017년에는 70% 의 기업 고객들이 원격 의료 서비스를 이용할 것이라는 예측이었다.
이렇게 원격 진료가 폭발적으로 증가하는 추이를 보면 패스트 컴퍼니가 “병원에 직접 진료를 받으러 간다는 것이 나중에는 ‘비디오 대여점에 간다’는 것만큼 어색하게 느껴지는 때가 올 것이다”라고 언급했던 것도 무리가 아닐지도 모르겠다. 스크립스 중개과학연구소의 에릭 토폴 박사 역시, 저서 ‘청진기가 사라진 이후(Patients Will See You Now)’에서 “직접 진료실을 방문하는 것이 점점 퇴출되고 있다 (Physical office visits are on their way out.)”고 언급하기도 했다.
미국 의료 시스템의 특수성
이렇게 미국에서 원격 의료 시장이 급성장하고 있는 요인으로는 미국의 의료 시스템의 특수성을 빼놓을 수 없다. 원격의료가 활성화될 수밖에 없는 환경적인 여건이 갖춰져 있기 때문이다. 의료 서비스의 공급 대비 과도한 수요, 폭등하는 의료 비용, 비효율적인 의료 체계, 낮은 접근성 등이 그러한 이유이다.
미국에서 의사의 수는 절대적으로 부족하며, 의료에 대한 접근성은 낮다. NACHC(National Association of Community Health Centers)의 조사에 따르면, 미국에서는 의사의 부족 때문에 약 6,200만 명의 사람들이 적절한 1차 진료를 받지 못하고 있다고 한다. 이 사람들 중 43%는 저소득층이며, 28%는 교외 지역에 사는 사람들, 38% 가 소수 인종들이다.
더구나 미국에서는 의사 1명 당 환자의 수가 평균 370명이라고 하며, 시골뿐만 아니라 대도시의 경우에도 환자 대비 의사의 수가 턱없이 부족한 경우가 많다. 예를 들어 의사 1명 당 환자의 수가 뉴욕은 무려 912명, LA는 531명이다. 한 예측에 따르면 2020년이 되면 미국에서 90,000명의 의사가 부족할 것이라고도 한다.
이러한 상황에서 의료 접근성은 매우 낮아질 수밖에 없다. 미국에서 1차 병원(family practice), 즉 우리로 치면 동네 병원에서 진료받기 위해서 기다려야 하는 시간은 무려 평균 2.5주나 된다. 그중 보스턴이 최악으로, 자그마치 66일을 기다려야 진료를 받을 수 있다. 전문의에게 진료를 받고 싶으면 더 오래 기다려야 할 수도 있다. 예를 들어, 피부과 전문의 진료를 받기 위해서는 보스턴에서는 72일, 미니애폴리스에서는 56일을 기다려야 한다. 언제든지 필요하다면 당일에 전문의들의 진료를 받을 수 있는 한국의 의료와는 상상하기 힘들 정도로 차이가 크다.
미국에서 1차 병원 진료를 받기 위해 기다려야 하는 시간 (출처: CNN Money)
미국에서 피부과 전문의 진료를 받기 위해 기다려야 하는 시간 (출처: CNN Money)
또 다른 통계를 보자면, 미국에서 당일이나 익일 병원 예약이 가능한 경우는 48% 밖에 되지 않으며, 4주 안에 전문의의 진료를 받을 수 있는 비율은 76% 밖에 되지 않는다. 이렇게 의사를 제때 만나지 못하는 상황이라면, 응급실의 사용 비율이 높을 수밖에 없다. 미국에서는 최근 2년간 응급실에 간 경험이 있는 환자의 비율도 약 40%로 다른 나라들에 비해 매우 높은 이유도 여기에서 기인하는 것으로 보인다.
이런 상황에서 지난 몇 년간 의료 서비스에 대한 수요는 더 늘어났다. 소위 오바마케어(Affordable Care Act)가 2014년 1월부터 시행됨에 따라서 기존에 의료 보험 혜택을 받지 못하던 4,700만 명의 미국인 중에서 1,640만 명이 새롭게 보험 혜택을 받게 된 것이다.
결국 의사의 수는 부족하고, 의료 서비스의 접근성은 낮은 상황에서 의료 서비스의 수요는 폭발적으로 증가하고 있다. 이런 환경에서 아픈 사람들을 아예 병원을 방문하는 것을 포기하거나, 혹은 의료비가 비싼 응급실을 찾게 되며, 이는 모두 의료비의 상승을 초래한다. JAMA의 연구에 따르면 2011년 미국의 총 의료비 지출 중 27%인 7,340억 달러가 불필요한 의료 서비스, 비효율적인 의료 시스템 등으로 낭비되었다고 한다.
원격의료, 붕괴한 의료 시스템의 대안?
이렇게 문제가 많은 미국의 의료 환경에서 원격 의료의 역할이 대두되는 것은 어찌 보면 자연스럽다고 볼 수 있다. 무엇보다 공간적, 시간적 제약에 상관없이 의료의 접근성을 비약적으로 높일 수 있다.
선두 원격 의료 회사 텔라닥의 경우, 10분 이하의 대기 시간을 통해 의사를 만나게 해주겠다는 것이 핵심 가치 제안 중의 하나이다. 전화나 화상 통화 등 제약적인 수단이긴 하지만, 대면진료를 위해 66일을 기다리는 것보다는 10분 만에 화상 진료를 받는 것이 크게 매력적인 옵션일 수 있다.
미국에서는 원격의료에 대한 환자의 만족도나, 이를 통해 의료 비용을 절감할 수 있다는 근거들도 나오고 있다. 2013년 Cisco 가 1,547 명의 사람들을 대상으로 조사한 바에 따르면, 74% 의 환자들이 대면 진료에 비해서 원격 진료를 선호했다. 원격 의료를 지원하고 있는 보험사 헬스파트너스(HealthPartners)가 40,000 건의 원격 진료 사례를 조사한 바에 따르면, 기존 방식에 비해 평균 $88을 절약할 수 있었고, 환자의 시간은 2.5시간 절감되었다고 한다.
또한 2015년 한 컨설팅 회사의 예상에 따르면, 원격의료에 대해서 메디케어 보험 적용을 확대하면 2017년부터 2026년까지 18억 달러의 비용 절감 효과가 있을 것으로 예상되기도 한다.
앞서 언급했듯이 미국에는 많은 원격의료 회사들이 난립해서 경쟁을 하고 있다. 특히, 미국에는 주별로 원격 의료에 대한 규정이나 보험 적용 범위가 다를 뿐만 아니라, 의사 면허도 주별로 발급되기 때문에 일차적으로는 각 주에 기반해서 사업을 영위해야 한다. 이에 따라 크고 작은 원격의료 회사들이 많이 생겨나고 또 없어지기도 한다.
우리는 미국의 원격의료 회사 중에 가장 오래되고, 가장 규모가 큰 텔라닥(teladoc)을 중심으로 살펴보고자 한다. 텔라닥은 2015년 7월, 1억 5700만 달러의 자금을 끌어들이며 원격의료 회사로는 최초로 뉴욕 증시 상장에도 성공했다. 주식 시장에 상장된 만큼 많은 데이터가 공개되어 있으므로, 우리가 참고하기도 용이하다.
Teladoc: 미국 최초, 최대의 원격 의료 회사
텔라닥(Teladoc)은 환자가 언제 어디에 있든지 인터넷, 화상 통화, 전화 등을 통해서 의사를 연결하여 진료를 받게 해주는 것을 목표로 하는 미국 최대의 원격의료 회사다. 1,100 명 이상의 전문의와 의료 전문가들이 소속되어 있으며, 가입자는 2016년을 기준으로 1,750만 명이며 그 수는 매년 폭발적으로 증가하고 있다. 2016년 1월 텔라닥의 발표에 따르면 시장 점유율이 70%에 달하는 압도적 선두 기업이다.
1년 365일 24시간 진료를 시행하며, 앞서 언급했듯이 환자가 진료를 신청한 후 기다려야 하는 시간은 평균 10분 이하이다. 보스턴의 진료 대기 시간 66일과 미국 평균 대기 시간인 2.5주를 생각하면 가히 혁신적이라고 할 수밖에 없다.
진료수 역시 매년 폭발적으로 성장하고 있다. 2016년 100만 건에 가까운 진료가 이루어졌으며, 2017년에는 140만 건 정도로 예상하고 있다. 가입자와 진료수가 성장함에 따라서 매출 역시 빠르게 성장하고 있다. 빠르게 성장할 뿐만 아니라 서비스의 질도 높다. 상장 당시 발표에 따르면 과거 6년 간 환자들의 서비스 만족도가 95%를 넘는다.
텔라닥의 매출, 진료수, 가입자가 폭발적으로 성장하고 있다.
텔라닥이 목표로 하는 것은 미국의 1차 병원 진료 시장이다. CDC에 따르면 미국에서는 매년 1차 병원을 방문하는 횟수는 1차 개원 병원, 병원 응급실 등을 모두 합해서 12억 건 이상이다. 텔라닥은 이 진료 시장의 1/3, 즉 약 4억 건의 진료가 궁극적으로 원격 의료를 통해서 점유할 수 있다고 보고 있다.
고객과 수익 모델
텔라닥은 B2C가 아닌 B2B2C 사업 모델을 가지고 있다. 즉, 개인 환자에게 원격진료 서비스를 제공하는 것이 아니라, 기업 고객에 서비스를 제공하면, 해당 기업 고객의 직원이 텔라닥의 원격진료 서비스를 이용하는 방식이다. 텔라닥은 장기적으로는 개인 환자에게도 직접 서비스를 제공하는 것을 계획하고 있는 것으로 보이지만, 아직까지는 B2B2C 모델이 중심이다.
예를 들어, 가정용품 소매 기업인 홈디포(Home Depot)가 텔라닥의 서비스에 가입했다면, 홈디포 직원들은 언제든지 필요할 때 텔라닥의 원격진료를 받아볼 수 있는 것이다.
텔라닥은 이러한 B2B2C 모델이 환자들에게 원격의료를 제공하기 위한 가장 효율적인 방법이라고 설명하고 있다. 여기에는 미국 특유의 의료 보험 체계가 반영되어 있다. 국가에서 의료보험을 운영하는 한국과 달리 미국에서는 직장에서 제공하는 의료 보험에 직원들이 가입하기도 한다. 고용주는 직원들이 건강을 유지하는 것이 장기적으로 의료비용 지출을 절감하는 방법이기도 하기 때문에, 직원들에게 각종 헬스케어 서비스를 제공하기도 한다. 텔라닥을 통한 원격의료 서비스도 그 일환이라고 볼 수 있다.
2016년 1월 발표한 자료를 보면, 텔라닥은 6,000개 이상의 기업 고객을 가지고 있다. (2015년 7월 상장할 당시에는 기업 고객의 수가 4,000개 정도라고 밝혔으니, 불과 반년만에 크게 증가한 것이다) 특히, 포춘 1000 기업 중에 20% 이상이 텔라닥의 서비스를 이용하고 있다고 한다. 기업 고객은 크게 일반 기업, 보험사, 의료 기관 등의 세 종류로 나뉜다.
기업 고객은 텔라닥에 정기적인 가입료(subscription fee)를 내고, 실제 진료가 이루어질 때 개별 진료비(visit fee)를 추가로 지불한다. 가입료는 기업이 지불하며, 진료비는 기업이 지불하거나 환자 개인이 지불하는 경우도 있다.
원격진료의 여러 모델
물론 이렇게 텔라닥처럼 B2B의 형태가 아닌 B2C 모델로, 환자에게 바로 서비스하는 형태도 있다. 후발주자인 닥터-온-디맨드(Doctor On Demand)와 같은 스타트업이 대표적이다. 이 회사는 1,400여 명의 의사가 등록되어 미국 46개 주에 서비스를 제공하고 있다. 진료비는 $40인데 별도의 구독료 없이 개인 환자가 (고용주를 통하지 않고) 직접 서비스를 받을 수 있다.
Doctor On Demand
사실 닥터-온-디맨드의 경우 진료 한 건당 진료비는 텔라닥에 비해서 훨씬 저렴하다. 텔라닥은 2014년 평균 건당 진료비가 $145 정도였다. 즉, 닥터-온-디맨드에 비해 세 배 이상 높은 가격이다. 하지만 두 회사는 공략하려는 시장이 다르다. 닥터-온-디맨드의 경우, 기업 보험에 가입되어 있지 않은 개인 환자들을 대상으로 하는 것으로 보인다. 최근 텔라닥처럼 B2B 시장에도 진출하려는 것으로 보이지만, 아직까지 기업 고객 수는 400여 개로 텔라닥에는 크게 못 미친다.
원격진료에는 텔라닥이나 닥터-온-디맨드와 같이 화상 채팅, 전화, 이메일 등을 통한 진료만 있는 것이 아니다. 앞서 설명했듯이 헬스케어 웨어러블 기기와 앱이 발달하면서, 웨어러블이나 스마트폰 가젯의 앱 자체가 원격 의료 서비스와 연동되는 경우도 많다.
예를 들어, 스마트폰 케이스 형태로 심전도를 측정하는 얼라이브코어(AliveCor)의 경우, 측정한 심전도 데이터를 앱 내에서 심장 전문의에게 전송하여 유료로 심장 질환에 대한 진단을 원격으로 받을 수 있다. 또한 셀스코프(CellScope)의 스마트폰 검이경의 경우, 스마트폰 카메라에 렌즈를 달고 고막을 동영상으로 촬영하여 의사에게 전송할 수 있다. 필자의 경우에도, 시험 삼아 이 두 기기로 얻은 데이터를 앱을 통해 미국에 있는 의사에게 전송했더니 몇 시간 지나지 않아 상세한 진단을 받아볼 수 있었다.
필자의 얼라이브코어와 셀스코프의 원격진료 결과
텔라닥의 효용: 홈디포의 사례
다시 텔라닥으로 돌아와 보자. 과연 텔라닥의 전화, 화상채팅 등을 통한 원격 의료 서비스는 효과적일까? 텔라닥의 서비스가 가치를 가지기 위해서는 당연히 환자를 효과적으로 진료할 수 있어야 한다. 뿐만 아니라, 텔라닥에 직접 비용을 지불하는 기업 고객의 입장에서도 기존의 의료 서비스 대비 비용을 절감할 수 있어야 할 것이다.
텔라닥이 주식 상장을 위해서 제출한 S-1 서류에는 자사의 원격 의료 서비스의 효과성 및 효율성을 홈디포의 사례를 들어서 설명하고 있다. 텔라닥의 최대 고객 중의 하나인 홈디포는 상장 전 3년간 텔라닥의 서비스를 이용하여 15만 명의 직원들에게 원격의료를 제공했다. (사실 S-1 서류에는 직접적인 회사명을 언급하는 대신, ‘미국에서 가장 큰 가정용품 소매 기업(the nation’s largest home-improvement retailer)’ 이라고만 표현하였지만, 홈디포의 사례다.)
텔라닥은 독립적인 연구 기관에 의뢰하여 홈디포가 텔라닥과 계약했던 2012년 5월의 전후 20개월을 비교했다. 즉, 같은 대상에 대해서 기존의 방식으로 진료를 받는 것과 대비하여 텔라닥의 효과를 파악하려 한 것이다. 그 결과는 아래와 같다.
- 홈디포는 동일한 질병에 대해 직원들이 기존의 방식으로 진료받는 것에 비해서, 텔라닥을 사용하였을 경우 직원 한 사람당 $1,157 의 비용을 절감
- 직원 한 명당, 매달 나가는 의료 비용의 경우, 예상되던 비용에 비해 $21.30을 절감
- 홈디포는 텔라닥을 통해 약 9배의 투자 대비 수익률(ROI)을 달성
- 텔라닥의 원격 진료를 받은 사람들 중 92%가 완전히 문제가 해결되었으며, 추가적인 진료나 응급실 방문 등이 필요 없었음
- 홈디포의 2014년 총 가입료는 $593,406 이었으며, 텔라닥을 이용함으로써 약 536만 달러의 비용을 절감
적어도 홈디포의 사례에서는 텔라닥의 원격 의료가 상당히 효과적이었다는 것을 알 수 있다. 홈디포의 직원들에게 진료가 효과적으로 수행되었을 뿐만 아니라, 홈디포 기업 입장에서도 기존 방식 대비 비용을 상당히 절감할 수 있었던 것이다.
텔라닥의 효용: 렌트어센터의 사례
뿐만 아니라, 가구 회사인 렌트어센터(Rent-A-Center)에 대해서도 홈디포와 비슷한 방식으로 조사한 결과가 언급되어 있다. 렌트어센터는 24,000명의 직원들에게 텔라닥의 서비스를 제공하고 있다. 렌트어센터의 경우, 조사 결과는 아래와 같다.
- 직원 한 사람당 텔라닥을 사용한 비용은 $284으로, 같은 질병으로 외부의 병원이나 응급실을 방문한 경우보다 $2,419 저렴
- 렌트어센터의 2014년 총 가입료는 $146,610으로, 텔라닥을 이용함으로써 해당 기간 173백만 달러의 비용을 절감한 것으로 추정
- 이에, 렌트어센터의 투자대비수익률(ROI)는 11.8 배였으며, 이 회사의 2014년 총 의료비와 처방 비용을 7% 절감하는데 기여
이러한 수치로 미루어 보아, 앞서 언급한 홈디포의 사례에서와 같이 렌트어센터의 경우에도 텔라닥을 활용하여 유의미한 효과를 거두었던 것을 알 수 있다.
2차 소견 원격 진료
최근 미국에서는 또 다른 형태의 원격진료가 주목을 받고 있다. 바로 2차 소견(second opinion)을 원격으로 받는 서비스다. 2차 소견은 한 명의 의사에게 진단을 받은 결과가 명확하지 않거나, 희귀한 질환이거나, 위험이 큰 수술, 혹은 고가의 치료를 받을지 결정해야 할 경우에 다른 의사의 의견을 더 들어보는 것을 뜻한다. 국내에서는 2차 소견을 받는 것이 일반적이지는 않지만, 미국에서는 수술 등의 경우에 보험사가 2차 소견을 요구하는 경우도 있다.
2차 소견을 받음으로써 환자들은 더 정확한 진단이나 새로운 치료 옵션을 갖게 될 수도 있고, 최초에 받은 진단과 치료법에 더 확신을 가질 수도 있다. 기존에는 2차 소견을 받기 위해서도 환자가 병원에 직접 찾아가야 했으나, 이제는 원격으로 2차 소견을 받아볼 수도 있는 것이다. 환자들이 자신의 의료 기록을 원격으로 전송하여 의료진의 의견을 듣는 형식이다.
이러한 서비스를 제공하는 모델은 크게 두 가지로 나뉜다. 첫 번째는 기존의 병원들이 이런 서비스를 원격으로 제공하는 것이다. 클리블랜드 클리닉, 메사츄세츠 종합 병원(MGH) 등의 유명 병원도 이러한 서비스를 이미 수년 전부터 전세계를 대상으로 제공하고 있다. 두 번째로 의사들로 이루어진 독립적인 사업체가 이러한 서비스를 제공하는 경우도 있다. 베스트 닥터스(Best Doctors), 세컨드오피니언엑스퍼트(SecondOpinionExpert) 등이 여기에 속한다.
원격 2차 소견의 가치
미국에서는 이러한 2차 소견에 대한 수요가 크게 증가하고 있는 것으로 보인다. 전체 환자 중 20%가 2차 소견을 받아보기를 원하며, 암과 같은 전문의의 2차 소견이 필요한 경우에는 50% 이상의 환자가 원하고 있다고 한다.
월스트리트 저널의 기사에 따르면 메사츄세츠 종합 병원은 2007년 경부터 이런 서비스를 제공하였는데, 2009년 경만 해도 매년 1,000건 이하였으나, 2014년에는 1만 건으로 5년 만에 의뢰 건수가 크게 늘어났다. 이 병원은 암, 뇌수술, 심장질환, 정형외과 질환 등에 대하여 $500~$5,000의 가격에 2차 소견을 기업 고객과 전 세계의 개인 환자들에게 제공하고 있다.
이렇게 환자들이 원격으로 2차 소견을 받음으로써, 상당수의 환자들이 새로운 치료 옵션을 갖게 되고, 이에 따라 치료법을 변경하기도 한다. 즉, 환자들이 2차 소견을 받는 것이 치료에 실질적인 영향을 미친다는 것이다. 클리블랜드 클리닉에 따르면 2차 소견 의뢰 중 11% 정도가 1차 소견과 다른 진단을 받으며, 이에 따라 치료법이 약간 바뀌는 경우는 24%, 크게 바뀌는 경우는 16% 정도라고 한다.
2015년에는 원격으로 받은 2차 소견이 환자의 진단과 치료법의 최종 결정에 얼마나 영향을 미치는지에 대한 연구가 발표된 바 있다. 이 연구에는 2011-2012년에 걸쳐 베스트 닥터스(Best Doctors)에서 2차 소견을 받은 6,791개의 사례를 분석했다.
환자들이 2차 소견을 원했던 이유는 치료법을 결정하는데 도움을 얻기 위해서가 41.3%로 가장 높았고, 증상이 나아지지 않거나, 명확한 진단을 받지 못했거나, 진단을 이해하지 못했기 때문 등, 진단에 관련된 이유가 34.8%로 그다음이었다.
또한 1차 소견과 같은 진단을 받은 경우는 56.8% 였고, 진단이 바뀐 경우는 14.8% 였다. 치료법의 경우에는 1차 소견이 유지된 경우가 26.4%로 다소 적었고, 변경된 경우가 37.4%로 꽤나 높았다. 이러한 2차 소견의 영향에 대해서는 진단과 치료에 아무런 영향이 없었던 경우는 각각 27.9%, 14.2% 밖에 되지 않았고, 나머지에 해당하는 약 70%, 80%의 환자들은 크든 작든 2차 소견에 진단과 치료에 영향을 미쳤다고 답했다.
원격진료 회사들은 얼마나 제대로 진료할까
이처럼 미국에서는 다양한 원격의료 회사들이 이미 활발하게 서비스를 제공하고 있으며, 많은 환자들이 원격진료를 받고 있다. 그런데 원격으로 진료를 하게 되면 정말 환자들이 정확하고 안전하게 진료를 받을 수 있을까? 난립한 여러 원격 진료 회사들 이 제공하는 의료 서비스 간에 질적인 차이 유무에 대한 우려가 없을 수 없다. 특히 원격으로 진료하는 경우 대면진료에 비해 환자에 대해서 얻을 수 있는 정보가 제한적이므로, 정해진 원칙에 맞게 진료하는 것이 중요할 것이다.
2016년 미국의학회지(JAMA)에는 미국의 여러 원격진료 서비스들의 정확도와 진료의 퀄리티를 비교하는 연구가 발표되었다. 이 논문에 따르면 원격 진료 서비스들 사이의 퍼포먼스를 비교한 연구는 이번이 처음이다. 이 연구에는 Ameridoc, Amwell, Consult a Doctor, Doctor on Demand, MDAligne, MDLIVE, MeMD, NowClinic 등 8개의 서비스가 비교되었다.
UCSF의 연구자들은 67명의 환자 역할을 하는 배우를 통해서 총 599번의 원격 진료를 받았다. 대상 질병은 발목 통증, 연쇄상구균 인두염(streptococcal pharyngitis), 바이러스성 인두염(viral pharyngitis), 급성 부비동염(acute rhinosinusitis), 허리 통증(low back pain), 여성의 재발성 요도 감염(recurrent female urinary tract infection) 등의 여섯 가지였다.
연구자들은 이 질병에 대해서 의사들이 진단 및 처방에 대한 가이드라인을 잘 준수하는지, 그리고 정확한 진단을 내리는지 등을 비교했다. 그 결과, 전체 진료의 70% 의 경우에 의사는 권고된 모든 검사와 병력에 관한 질문을 하는 가이드라인을 준수하는 것으로 나타났다. 76.5% 의 경우에 정확한 진단을 내렸으며, 14.8% 의 경우에는 오진을, 8.7%의 경우에는 진단을 내리지 못했다.
질병 중에는 요도 감염이 91%의 정확도로 가장 정확하게 진단을 내린 질병이었으며, 부비동염의 정확도가 71%로 가장 낮았다. 회사별로는 가장 정확했던 회사의 진료 정확도는 90% 이상이었지만, 가장 낮은 회사는 정확도가 70% 이하로 회사별 정확도에 차이가 있었던 것을 알 수 있다. (참고로 개별 회사의 이름은 공개되지 않았다.)
질병별, 회사별 화상 진료의 정확도 (출처: JAMA, 2016)
또한 흥미롭게도 허리 통증, 연쇄상구균 인두염의 진료에는 전반적으로 가이드라인이 잘 준수되었고, 발목 통증, 요도감염에 대해서는 잘 준수되지 않았다. 하지만 이 네 가지 질병의 가이드라인 준수 정도 자체에는 회사별로 유의미한 차이는 없었다. 반면, 나머지 두 질병인 바이러스성 인두염, 급성 부비동염에는 회사별로 가이드라인 준수 정도에 통계적으로 유의미할 정도로 차이가 있었다.
진단 가이드라인 준수 정도에 대한 회사별 다양성 (출처: JAMA, 2016)
이러한 결과들을 종합해보면, 질병별, 그리고 회사별로 진료 가이드라인의 준수 정도에는 차이가 있었다는 것이 된다. 특히, 발목 통증의 경우에 추가적인 영상 의학 데이터를 요구하는 것이 가이드라인에 있지만, 이를 지키는 의사는 15.5%에 불과했다. 이처럼 원격의료가 활발하게 진행되고 있는 미국에서도 이렇게 의료 서비스의 질이 잘 관리된다고 하기란 어려워 보인다.
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피부과 원격진료의 한계와 부정확성
그런가 하면 2016년 미국의학회지(JAMA)에는 미국 원격 의료 서비스의 정확성을 연구한 또 다른 흥미로운 논문이 실렸다. 바로 피부과 원격 진료 서비스의 정확성을 분석한 것이다.
UCSF의 연구자들은 지난 2016년 2-3월에 걸쳐 미국에 있는 16개의 원격 진료 서비스를 대상으로 테스트를 수행하였다. 피부과 원격의료의 경우에는 스마트폰으로 사진을 업로드하고 병력에 대한 설명을 텍스트로 보내는 형식으로만 진행되는 경우도 있고, 스마트폰 앱으로만 이용할 수 있는 경우도 있어서 이용이 비교적 간편하다.
연구 대상에 포함된 피부과 전문 원격 의료 앱, Spruce
연구진들은 테스트를 위해 철저한 조건을 갖춘 6가지 종류의 시뮬레이션 환자 사례들을 만들어 내었다. 환자들은 각각 다낭성 난소 증후군 (polycystic ovarian syndrome), 매독 (secondary syphilis), 그람음성 모낭염 (gram-negative folliculitis), 포진상 습진 (eczema herpeticum), 흑색종(melanoma), 지루성경화증 (seborrheic keratosis) 등의 사례들로 구성이 되어있다.
이 가상의 환자들은 나이, 성별, 직업과 병력(HPI, History of Present Illness)에 관련한 상세한 상황까지 갖추도록 했다. 또한 병력에 대해서 의사가 더 추가적으로 질의하거나, 시스템 상에 입력 가능한 곳이 있으면 제시할 수 있는 더 상세한 병력까지도 철저하게 준비했다. 피부과 원격진료에서는 사진을 요구하는 경우가 대부분이므로, 병변에 대한 사진도 3장씩 갖춰놓았다. (사진은 대부분 온라인에서 이미지 검색으로 얻을 수 있는 사진을 이용했다)
연구진은 이러한 6가지 종류의 가상 환자 사례를 이용하여 총 62번 원격 진료를 받았다. 결론적으로, 미국의 피부과 원격진료는 환자의 선택권, 진료의 투명성, 서비스 질 관리 등의 측면에서 우려스러운 부분이 많았다.
일단 68%의 경우에는 환자가 의사에 대한 선택권 없이 배정되는대로 진료를 받아야 했으며, 26%의 경우에만 의사의 면허와 관련된 정보가 공개되었다. 특히, 피부과 전문의가 진찰한 경우는 27명에 지나지 않았고, 나머지는 내과, 응급의학과, 가정의학과, 산부인과, 재활의학과 등의 의사가 진단한 경우도 있었다.
특히 미국에는 각 주별로 의사면허가 발급되고, 환자가 속한 주의 면허를 가진 의사만 진료를 할 수 있다. UCSF에서 진행된 이 연구는 캘리포니아 주의 면허를 가진 의사들만 진료를 할 수 있는 것이 원칙이다. 하지만 일부 기업의 경우에는 캘리포니아 주의 면허가 없는, 아예 인도나 스웨덴 등 외국의 의사를 연결시켜준 곳마저도 있었다.
총 77%의 경우에 진단을 받을 수 있었으며, 처방까지 받을 수 있는 경우는 65% 였다. 하지만 처방된 약에 관련된 부작용이나 임신과 관련된 위험에 대해서 논의한 곳은 일부에 불과했다. (각각 32%, 43%)
환자가 업로드한 사진 만으로 진단을 내릴 수 있는 시나리오의 경우에는 상대적으로 정확한 진단을 내렸다. 하지만 환자의 추가적인 병력과 상세한 정보가 중요한 경우 열, 다모증, 월경 주기 등에 대해서 필요한 추가 질문을 하지 않는 경우가 많았고, 이러한 경우 진단 정확성도 더 낮았다.
특히 다낭성 난소 증후군 (polycystic ovarian syndrome), 매독 (secondary syphilis), 그람음성 모낭염 (gram-negative folliculitis), 허피스성 습진 (eczema herpeticum)에 대한 진단 결과가 좋지 않았으며, 진단 정확성과는 또 별개로 처방된 약이 가이드라인과 맞지 않는 경우도 있었다.
이 논문의 저자들은 원격 진료를 잘 활용한다면 지역적, 물리적 한계를 극복할 수 있고, 비용 부담도 덜 수 있겠지만, 이번 연구에 따르면 “급속히 성장하고 있는 원격 의료 서비스에 대해서 우려를 금할 수 없다”고 이야기 하고 있다. 이에 저자들은 환자들이 의사를 선택할 수 있게 하고, 면허 관련 정보를 공개해야 하며, 환자의 병력과 복용 중인 약, 증상 등에 대해서 가이드라인에 맞게 진료할 수 있도록 교육해야 한다고 권고하고 있다.
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원격진료의 질 관리
이러한 연구들에서 우리는 미국에서 원격진료가 널리 이뤄지고 있음에도, 여전히 적지 않은 문제점들을 내포하고 있다는 것을 알 수 있다.
이는 질병에 대해서 진단 및 처방이 정확하지 않다는 것을 포함하여, 진료 및 처방 가이드라인의 준수, 환자의 의사 선택 가능 여부나, 전공에 맞는 의사의 매칭, 환자의 병력 및 증상을 효과적으로 전달할 수 있는 시스템 등 총체적인 조건 하에서 일어나는 문제점들이다. 환자에게 안전하고 효과적인 진료를 제공하고, 진료의 질을 관리하기 위해서는 이러한 종합적인 여건이 모두 고려되어야 한다.
국내에 원격의료가 언제 시행될지는 예측하기 어렵다. 앞서 언급했던 바와 같이 이 문제는 단순히 기술적인 요소뿐만 아니라, 다분히 정치적인 요소들도 포함되어 있기 때문이다. 하지만 만약에 원격의료가 시행을 결정한다고 하더라도, 구체적으로 진료와 처방이 어떻게 이뤄지며 의료의 질 관리를 어떻게 할 것인지도 시행 여부 결정 못지 않은 큰 문제라고 할 수 있다.
위 연구들에서 살펴본 것처럼 질병별 합리적인 진료 가이드라인의 제정과, 시행 이후에 이러한 가이드라인의 준수 여부의 철저한 관리를 통한 안전성과 정확성 제고 방안도 필요하다. 하지만 아직까지 이런 논의는 많이 부족해 보인다.
